Цель этого обзора проанализировать литературу по вопросу использования мембранных фильтров на инфузионных линиях, который был спорным многие годы со своими сторонниками и своими противниками и просто наблюдающими со стороны. Например, рассматривая рекомендации от Британской фармацевтической группы по питанию, мы увидим рекомендации в пользу фильтров для инфузионных систем в целом, рассматривая рекомендации от Центра по контролю и профилактике заболеваний США – увидим заявления против использования фильтров, касающиеся только их микробиологической составляющей.
Эпштейн Дмитрий Александрович, член Правления Нижегородского регионального отделения общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России», преподаватель ФГБПОУ «Медицинский колледж» (МК РАМН)
Актуальность исследования.
Учитывая имеющуюся в литературе информацию и изучая барьерную роль фильтров в контексте загрязнения инфузионной среды твердыми частицами, остатками осаждения химических веществ, контаминации микроорганизмами и угрозой наличия воздуха в системе, можно говорить об аргументах в пользу рутинного использования фильтров, которые представляются убедительными.
«Фильтровать или не фильтровать? Вот в чем вопрос!». Считается, что медицинское сообщество всегда было осведомлено о возможной проблеме загрязнения твердыми частицами инфузионных систем, так «…Макинтош очень подробно описал процедуру инъекции физиологического раствора, которую он начал использовать в мае 1832 года. Он предупредил об осложнениях, связанных с инъекцией любого физиологического раствора и попадания твердых частиц в кровообращение и рекомендовал раствор «тщательно процедить дважды через кожу», а не через лен или другие материалы».
В течение многих лет в мировом медицинском сообществе продолжались дебаты об использовании фильтров, имея с одной стороны сторонников, с другой – противников. Часть из участвующих в спорах, как говорят западные коллеги, заняла позицию «на заборе», они не были убеждены аргументами ни одной из сторон и ждали рандомизированного контролируемого исследования, которое не проводилось из-за отсутствия инициатора исследования и желающих финансировать этот достаточно трудоемкий процесс.
Несомненно, решение об использовании фильтров в инфузионных системах должно основываться на полученных доказательствах.
Зачем необходимо фильтровать инфузионный раствор? Правильно выбранные фильтрующие устройства способны удалять твердые частицы, микробиологическое загрязнение и воздух из инфузионных растворов. С этим простым утверждением не спорят даже противники фильтрации. Существует достаточно большое количество лекарственных препаратов, в инструкции к которым мы можем прочесть фразу: «Введение раствора должно проводиться с использованием инфузионной системы со встроенным фильтром с диаметром пор 0.2 или 0.22 микрона».
Существуют несколько утверждений, с которыми сложно поспорить:
- Загрязнение инфузионного раствора мелкодисперстными частицами является низким риском для пациента и не является приоритетом – фильтры могут снизить контаминацию раствора микроорганизмами, но пациенты могут заразиться многими другими способами, которых достаточное количество.
- Инфузионные насосы оснащены сигнализацией наличия воздуха в линии и снижают риски воздушной эмболии – это доказывает наличие проблемы и не снижает те же риски при использовании гравитационных систем.
- Фильтры увеличивают стоимость инфузионной системы, что может считаться не обоснованным с точки зрения экономики.
Если рассмотреть вышеизложенные утверждения при проведении инфузий пациентам в отделениях реанимации, палатах интенсивной терапии, которым необходима интенсивная или длительная парентеральная терапия, пациентам с иммунодефицитом, новорожденным, детям, онкологическим пациентам, учитывая и повышенную восприимчивость к любому внешнему воздействию, было бы полезно использовать фильтры при внутривенном введении инфузионной среды, для снижения рисков.
Несколько литературных обзоров, посвященных использованию фильтров, показали следующие выводы:
- «…не было найдено никаких доказательств в поддержку использования встроенных фильтров в качестве средства снижения частоты линейно-ассоциированной бактериемии…»;
- «…нет данных, подтверждающих эффективность линейных фильтров в профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистыми катетерами и инфузионными системами…» .
Представляется очевидным, что на основании приведенных данных, фильтры не могут быть оправданы исключительно как способ профилактики инфузионной инфекции. Оба обзора ссылаются на все механизмы, посредством которых катетеры могут стать инфицированными, кроме инфузионного вливания нефильтрованного инфицированного раствора.
Несмотря на то, что использование фильтров не имеет научного и экономического обоснования, было убедительно показано: если в инфузионных линиях, перед мембранами фильтра присутствуют микроорганизмы, то фильтры задержат те из них, размер которых превышает размер пор фильтра. То есть, фильтры с размером пор около 0,2 мкм задержат практически все микроорганизмы, за исключением, Mycoplasma и вирусов.
Таким образом, наличие фильтров обеспечивает дополнительную защиту инфузионного раствора, если что-то пойдет не так, они смогут снизить риск наличия человеческого фактора, который мы не можем не учитывать.
Наличие твердых частиц в инфузионном растворе. Если использование инфузионного раствора, без дополнительной фильтрации приводит к попаданию в него посторонних частиц, то почему мы сразу не видим этой проблемы клинически? Мы можем предположить отсроченные проблемы, но почему не проводятся рандомизированные контролируемые испытания? Возможно, это связанно с определенными этическими проблемами.
Исследования на животных показали, что распределение, введенных через инфузионный раствор, частиц в ткани связано с их диаметром: - частицы размером от 10 до 12 мкм оседали в легочных капиллярах;
- частицы размером от 3 до 6 мкм были обнаружены в селезенке;
- частицы размером 1мкмбыли обнаружены в печени.
Человеческий организм способен поглощать огромное количество мелкодисперсных веществ и продолжать функционировать, но риски долгосрочного эффекта отрицать нельзя.
Частицы в организме потребителей инъекционных наркотиков. Был рассмотрен ряд клинических случаев о не распознанном почечном осложнении у пациентов с острой почечной недостаточностью (исследования показали большие вакуолизированные области, соответствующие сильному отложению липидо подобного материала).
При рассмотрении случая внезапной смерти 49-летнего мужчины, злоупотребляющего наркотическими средствами, при осмотре сердца в правом желудочке обнаружена часть сломанной иглы для подкожных инъекций, а в легких выявлены многочисленные гигантские клетки, похожие на инородные тела, содержащие инородный материал.
Во всех приведенных случаях пациенты длительно употребляли наркотические средства плохой очистки, что допускает и объясняет возможность попадания частиц нерастворимого осадка в сосудистое русло и образование из этих частиц конгломератов в органах и тканях.
Частицы, попадающие в организм пациентов через инфузионные жидкости сегодня. В литературе не так много информации, посвященной исследованию частиц в современных инфузионных жидкостях. Проведенные исследования в отделениях больницы общего профиля, на образцах, взятых из инфузионных магистралей 20-ти взрослых пациентов и 20-ти пациентов детского возраста, непосредственно перед тем, как они были подключены к пациентам, заставили задуматься специалистов. Некоторые из найденных в инфузионных жидкостях частиц были дополнительно исследованы с помощью электронной микроскопии и дисперсионной спектроскопии (EDX). В процессе исследования были обнаружены уровни загрязнения частицами, как и при аналогичном исследовании, проведенном десять лет назад – были идентифицированы частицы талька, стекла и пластика. Прогресс в области технологий обнаружения частиц в инфузионных жидкостях оставил этот сегмент риска на прежнем уровне.
Почему же тогда возникает вопрос «фильтровать или не фильтровать» инфузионный раствор? Возможно, этот вопрос необходимо рассматривать в комплексе: частицы, микробы, воздух.
За последние годы, благодаря новейшим технологиям, были достигнуты значительные успехи, которые сократили возможные риски «загрязнения» инфузионных жидкостей. Необходимо отметить, что теоретически, каждая составляющая системы: контейнеры, магистрали, соединители, канюли, иглы и др. могут служить источником попадания частиц в просвет кровеносного русла.
Таким образом, по факту любой пациент, которому требуется парентеральная терапия, рискует получить вместе с ней набор неорганических частиц, которые могут считаться потенциально опасными для здоровья.
Кроме того, литературными источниками убедительно продемонстрировано, что посторонние частицы вызывают тромбофлебит в месте инфузии.
Из рассмотренной литературы и описания клинических случаев очевидно, что посторонние частицы могут распространяться по всему телу, комулироваться и сохраняться в течение длительного времени.
Информация от пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, показывает, что организм может продолжать функционировать в присутствии большого количества посторонних частиц, при этом происходит повреждение тканей и нарушается функция органов.
Многие из озвученных симптомов возможно похожи на те, что наблюдаются у пациентов и в настоящее время, но связывается ли это с попаданием, в сосудистое русло, твердых частиц?
С ростом заболеваний растет и число пациентов, получающих крупномасштабную краткосрочную и/или длительную парентеральную терапию, домашнее парентеральное питание, химиотерапию, внутривенные антибиотики. В литературе очень мало данных о том, что эти пациенты страдают от долгосрочных последствий парентеральной терапии. Детальное изучение данных по последствиям у пациентов, получающих парентеральную терапию, без использования фильтров, вероятно, показали бы определенные результаты, которые могут послужить основой для судебного иска.
Наличие в инфузионной системе воздуха. Воздушная эмболия в наши дни является крайне редким осложнением. Современные технологии оснастили практически все инфузоматы системами контроля воздуха, подающими сигнал тревоги при появлении воздуха в системе – это один из способов обеспечения безопасности пациента при инфузионной терапии.
Попадание воздуха в инфузомат описано нашими западными коллегами – проблема, с которой сталкиваются сотрудники медицинских организаций. Так как пациенты могут свободно передвигаться вместе с инфузоматами, пузырьки воздуха попадают в магистрали и дают повод активизироваться сигнализации о наличии воздуха в линии, что заставляет пациентов вернуться в палату, просить помощи у медицинского персонала для решения данной проблемы.
При «наличии воздуха» в линии, сигналы тревоги идут от электронного насоса, используемого в амбулаторной инфузионной системе для контроля боли – это происходит, когда производитель не может предоставить резервуары для лекарственных препаратов, которые были бы полностью свободны от воздуха.
Эта проблема, со временем, была решена путем установки на инфузионной линии фильтра, удаляющего воздух из линии до включения сигнализации, оповещающей о наличии воздуха в линии (Болл, Пенсильвания, личное сообщение 2001г.). Вместе с тем, при использовании гравитационных иньекционных систем данная проблема остается и может быть устранена только с использованием фильтра.
Возможное наличие воздуха в системе является фактом. Для серьезной угрозы жизни и здоровью пациента требуется большое количество воздуха. Но можем ли мы утверждать, что незначительное его количество пройдет бесследно для пациентов в палатах интенсивной терапии, реанимации, для детей и новорожденных?
Микробное загрязнение инфузионной жидкости. Использование фильтров удорожает расходный материал. Если брать в основу благополучие пациента, возможные судебные издержки и излишние затраты на лечение осложнений, то вопрос цены не является первостепенным.
Возможное загрязнение парентеральных жидкостей различными частицами является фактом. Инфузия загрязненной парентеральной жидкости вряд ли вы зовет немедленные или серьезные признаки и симптомы каких-либо проблем, но возникновение патологии весьма вероятно в долгосрочной перспективе.
Наличие фильтров в инфузионной линии, в любом случае, будут задерживать загрязнение, что будет являться еще одним фактором защиты жизни и здоровья пациентов.
О всех вышеназванных проблемах медицинское сообщество знает и обсуждает их с 1832 года, но показания к использованию фильтров, о которых сообщала, в свое время Великобритания, не привели пока к использованию фильтров в инфузионных линиях на 100%.
Являются ли существующие риски поводом для применения фильтрации инфузионных жидкостей и проведения доказательных исследований в России?
ЛИТЕРАТУРА
- Бартекки К.Э. «Внутривенная терапия: от скромных начинаний на протяжении 150лет» /К.Э. Бартекки //Журнал Южной медицинской ассоциации. – 1982; С. 61-63.
- Бетюн К. «Использование фильтров во время подготовки и введения парентерального питания: позиционный документ и рекомендации» Подготовлено рабочей группой Британской фармацевтической группы по питанию /К. Бетюн, М.К. Оллвуд, К. Грэнджер, К. Вормлейтон //Питание. – 2001; С. 403-408.
- Феннесси П.А. «Какова эффективность встроенных фильтров в снижение микробиологического загрязнения внутривенных жидкостей» /П.А. Феннесси, П. Антонис, Дж. Андерсон //Клейтон: Центр Клиническая эффективность. –Медицинский центр Монаша. –1999; С.11.
- Грейди Н.П. «Руководящие принципы профилактик иинфекций, связанных с внутрисосудистым катетером» /Н.П. Грейди, М. Александр, Э. Патчен-Деллингеридр. //Атланта: Центры по контролю и профилактике заболеваний. – Профилактика(CDC). – 2002; С. 31.
Источник: Автор статьи Эпштейн Дмитрий Александрович преподаватель ФГБПОУ «Медицинский колледж» (МК РАМН)
